Bedenken und Risiken einer HRT

Keine Therapie ohne Risiken – aber Risiken lassen sich meist minimieren und dann kann eine Therapie Betroffenen helfen. Die HRT ist millionenfach bewährt und wirksam. Es gilt jedoch vor Therapiestart ein paar Dinge zu beachten. Näheres dazu findet ihr hier.

Erhöhte Risiken für Thrombose, Herzinfarkt, Schlaganfall und Krebserkrankungen?

Eine Hormonersatztherapie (engl.: Hormone Replacement Therapy = HRT) wird mit verschiedenen Risiken, wie z. B. einem erhöhten Brustkrebs- oder auch Thromboserisiko in Verbindung gebracht. Die Risiken können zum Teil durch die Auswahl der Präparate minimiert werden. Bei Frauen unter 60 Jahren ohne spezielle Risikofaktoren oder Vorerkrankungen überwiegt bei einer Hormonersatztherapie zur Behandlung von Wechseljahresbeschwerden laut Fachgesellschaften der Nutzen gegenüber dem Risiko.

Thrombose, Schlaganfall und Herzinfarkt-Risiko: Östrogene haben einen Einfluss auf die Leber und die Aktivierung der Blutgerinnung. Es können Thrombosen und/oder ein Schlaganfall entstehen, seltener ein Herzinfarkt. Dies spielt vor allem eine Rolle bei Frauen mit Übergewicht, Diabetes, Krebserkrankungen, erblicher Veranlagung oder auch Venenerkrankungen.

Um das Risiko im Rahmen einer HRT zu reduzieren, sollte das Estradiol nicht in Tablettenform bzw. oral gegeben werden. Das Risiko ist geringer, wenn Estradiol über die Haut (transdermal) als Pflaster, Gel oder Spray appliziert wird. Dennoch ist bei vorbestehenden Risiken eine genaue Abwägung erforderlich, da eine HRT auch kontraindiziert sein kann.

Krebsrisiko unter HRT: Grundsätzlich gilt, dass die Hormone selbst keine Entstehung von Krebszellen verursachen. Allerdings können durch die Zufuhr von Hormonen bereits vorhandene Krebszellen zum Wachstum angeregt werden. Dieser Prozess schreitet aber langsam voran: Beginnend mit der Verdopplung der ersten Krebszelle dauert es noch mindestens 10, eher 15 Jahre, bis ein Krebs entsteht. Dennoch gilt: bei erhöhtem Risiko ist Vorsicht geboten!

Brustkrebs (Mammakarzinom)

Brustkrebs ist mit Abstand der häufigste bösartige Tumor bei Frauen weltweit. In Deutschland erkrankt jede achte Frau im Verlauf ihres Lebens an Brustkrebs. Aber die Prognose ist bei den meisten Patientinnen gut. Im frühen Stadium sind die Überlebenschancen nicht eingeschränkt. Im fortgeschrittenen Stadium sind sie besser als bei anderen Tumoren.

Das Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, steigt mit zunehmendem Lebensalter. Zusätzlich können genetische und hormonelle Faktoren und der individuelle Lebensstil (z. B. Alkohol, Rauchen, ungesunde Ernährung, Stress, Umwelteinflüsse, mangelnde Bewegung und Übergewicht) einen entscheidenden Einfluss auf das Risiko haben.

Aber wie beeinflusst eine HRT das Brustkrebsrisiko? In einer groß angelegten Studie in den USA (WHI-Studie), bei der Patientinnen eine in den USA häufig verordnete Östrogen-Gestagen-HRT (eine Kombination aus Stutenharnöstrogenen und einem synthetischen Gestagen) erhielten, wurden neun zusätzliche Fälle von Brustkrebs pro 10.000 Frauen im Jahr festgestellt. Unter alleiniger Einnahme von Östrogen (Östrogen-Monotherapie) wurde ein geringeres Brustkrebsrisiko festgestellt. Die ersten Daten wurden nach Analyse über fünf Jahre veröffentlicht. Mittlerweile gibt es Daten über mehr als 20 Jahre, die die ursprünglichen Zahlen relativiert haben. Generell wird davon ausgegangen, dass das Brustkrebsrisiko bei alleiniger Östrogen-Anwendung nicht oder nur sehr geringfügig erhöht ist. Das Risiko war auch geringer bei Anwendung von Progesteron im Vergleich zu anderen synthetischen Gestagenen. Zudem ist das Risiko auch abhängig von der Dauer einer HRT, die diesbezüglich maximal fünf Jahre angewendet werden sollte.

Derzeit wird vermutet, dass vor allem die Art und Anwendungsdauer des Gestagens für den Risikoanstieg einer Brustkrebserkrankung bei Anwendung einer Östrogen-Gestagen-Kombinationstherapie verantwortlich sind. So wurde in einer Studie aus Frankreich (E3N-Studie) beispielsweise nachgewiesen, dass mit der Anwendung von Östrogen in Kombination mit natürlichem Progesteron bei einer Behandlungsdauer von fünf Jahren keine Erhöhung des Brustkrebsrisikos vorhanden war. In Kombination mit synthetischen Gestagenen hingegen stieg das Risiko an.

Wenn du dir Gedanken über dein persönliches Brustkrebsrisiko sowie zu Nutzen und Risiken der HRT machst, sollte dir bewusst sein, dass der Hauptrisikofaktor für Brustkrebs nicht eine HRT ist. Es gibt eine Reihe anderer Faktoren wie zum Beispiel Übergewicht, Rauchen, Alkoholkonsum, mangelnde Bewegung und Stress, möglicherweise auch falsche bzw. ungesunde Ernährung, Umwelteinflüsse, genetische Veranlagung und/oder Genmutationen, die das Brustkrebsrisiko zum Teil stärker erhöhen.
Hormone selbst verursachen keine Krebszellen, sie begünstigen evtl. ein Wachstum bereits vorhandener Zellen. Dies ist aber ein sehr langer Prozess, weshalb eine HRT zeitlich begrenzt sein sollte. Nach fünf Jahren sollte auf jeden Fall ein Auslassversuch oder ein schrittweises Absetzen erfolgen.

Wichtig zu wissen: Hast oder hattest du bereits Brustkrebs, darf generell keine HRT durchgeführt werden. Auch wenn in der nahen Verwandtschaft, z. B. bei Mutter oder Schwester, Brustkrebserkrankungen bekannt sind, ist Vorsicht geboten.

Eierstockkrebs (Ovarialkarzinom)

Das Ovarialkarzinom ist der dritthäufigste genitale Tumor der Frau. Das Risiko für die Entstehung eines Eierstockkrebses durch eine HRT ist – in Abhängigkeit von der Dauer der Therapie – erhöht. Genauere Aussagen gehen auseinander. Fachgesellschaften machen derzeit keine zuverlässigen Aussagen zur Sicherheit einer HRT in Bezug auf Ovarialkarzinom.

Krebs der Gebärmutterschleimhaut (Endometriumkarzinom)

Das Endometriumkarzinom ist die fünfthäufigste Krebserkrankung bei Frauen insgesamt, der häufigste Krebs des weiblichen Genitaltrakts und betrifft in 25 % prämenopausale Patientinnen. Bei durchschnittlich 5 von 1.000 Frauen, die noch eine Gebärmutter haben und die keine HRT anwenden, wird im Alter zwischen 50 und 65 Jahren Krebs der Gebärmutterschleimhaut diagnostiziert.

Etwa 80 % der Endometriumkarzinome sind hormonabhängig. Für diese ist langfristiger Östrogeneinfluss ein Risikofaktor. Östrogene als Monotherapie in den Wechseljahren steigern das Risiko, die Kombination mit Gestagenen wirkt dem entgegen. Während einer Östrogen-Monotherapie erhöht sich das Risiko für eine übermäßige Verdickung der Gebärmutterschleimhaut (Endometriumhyperplasie) und für Krebs der Gebärmutterschleimhaut (Endometriumkarzinom). Bei durchschnittlich 10 bis 60 von 1.000 Frauen, die noch eine Gebärmutter haben und eine HRT anwenden, wird im Alter zwischen 50 und 65 Jahren Krebs der Gebärmutterschleimhaut diagnostiziert.

Bei Frauen mit Gebärmutter (Uterus) sollte von einer Östrogen-Monotherapie abgesehen werden, denn Östrogene allein erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer übermäßigen Verdickung oder Krebs der Gebärmutterschleimhaut (Endometriumkarzinom). Daher sollten diese Frauen immer auch zusätzlich ein Gestagen anwenden, da dieses der Entwicklung eines Endometriumkarzinoms entgegenwirkt. Zum Schutz vor einem Endometriumkarzinom ist die Anwendung eines Gestagens ergänzend zum Östrogen über mindestens 12 Tage pro 28-Tage-Zyklus erforderlich. Es ist sehr wichtig, dass das Gestagen regelmäßig eingenommen wird. Ist die Gestagen-Dosis zu niedrig oder die Gestagen-Wirkung zu schwach, wird die Gebärmutterschleimhaut zu stark aufgebaut – das Risiko für Wucherungen besteht. Ein Hinweis darauf können unerwartete Blutungen sein. Das bedeutet, dass bei der zyklischen Gabe eines Gestagens Blutungen außerhalb des erwarteten Zeitfensters auftreten oder sehr lange anhalten, oder dass nach längerer Blutungsfreiheit erneut Blutungen auftreten. In diesen Fällen solltest du unbedingt einen Termin mit deiner Gynäkologin oder deinem Gynäkologen vereinbaren.
Die aktuellen Leitlinien empfehlen eine HRT mit Östrogen und Progesteron über maximal fünf Jahre. Über diesen Zeitraum wird dies in Bezug auf das Endometriumkarzinom als sicher angesehen.

Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom)

Das Zervixkarzinom ist das zweithäufigste Karzinom bei Frauen. Die Datenlage zum Einfluss einer HRT auf das Zervixkarzinom-Risiko ist aktuell nicht klar.

Mit HRT erhöhtes Risiko venöse Thromboembolien?

Eine Thrombose beschreibt die Bildung eines Blutgerinnsels in den Blutgefäßen. Zu einer Lungenembolie kommt es, wenn Blutgerinnsel über die venösen Gefäße in die Lunge gelangen und dort das Blutgefäß verschließen. Venöse Thromboembolien (VTE) umfassen beide Ereignisse. Die Risikofaktoren für die Entwicklung einer VTE sind vielfältig. Sie treten mit zunehmendem Alter häufiger auf. In einem Alter von 45 bis 60 Jahren liegt das Jahresrisiko bei ein bis zwei pro 1.000 Frauen in Deutschland. Eine HRT kann das VTE-Risiko, insbesondere bei Behandlungsbeginn, erhöhen. Das VTE-Risiko ist allerdings bei der transdermalen Verabreichung von Estradiol mittels Gel, Pflaster oder Spray geringer als bei der oralen Anwendung von Estradiol, also in Tablettenform. In der französischen ESTHER-Studie war z. B. die transdermale Verabreichung von Estradiol nicht mit einem erhöhten VTE-Risiko verbunden. Ein Grund ist die Beteiligung der Leber bei der oralen Einnahme, da sie zur erhöhten Produktion von Gerinnungsfaktoren führt.

Bei HRT erhöhtes Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall?

Bei Start einer Hormonersatztherapie innerhalb von zehn Jahren nach der letzten Regelblutung oder vor einem Alter von 60 Jahren ist das Risiko für einen Herzinfarkt nicht erhöht. Im Gegenteil, es gibt Hinweise darauf, dass unter diesen Umständen Herzerkrankungen sogar seltener auftreten, da Östrogene vor Ablagerungen (Plaques) in den Blutgefäßen schützend wirken.

Liegen jedoch bereits atherosklerotische Plaques vor, könnte eine HRT das Risiko für einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall hingegen erhöhen. Bei Frauen mit schwerwiegenden oder zahlreichen kardiovaskulären Risikofaktoren sollten Nutzen und Risiken daher vor der Anwendung einer HRT immer gründlich abgewogen werden. Zudem sind risikoärmere Präparate und Anwendungsformen zu wählen, da auch die Dosis und Applikationsform das kardiovaskuläre Risiko beeinflussen. So legen Studiendaten nahe, dass eine transdermale HRT das Schlaganfallrisiko nicht erhöht. Das ist besonders wichtig bei Frauen, die bereits durch bestehende Risikofaktoren ein erhöhtes Risiko für einen Schlaganfall haben (z. B. Bluthochdruck, Übergewicht, Diabetes).

Das Schlaganfallrisiko ist bei Anwenderinnen einer oralen HRT höher als bei Nichtanwenderinnen. Das Risiko bei transdermaler HRT ist hingegen nicht höher als bei Frauen ohne HRT. Die Anzahl der infolge einer HRT-Anwendung zusätzlich auftretenden Schlaganfälle steigt mit zunehmendem Alter an.