Bedenken und Risiken zur HRT

Wie jedes wirksame Medikament können auch Hormonersatzpräparate Nebenwirkungen hervorrufen. Wenn ungewünschte Begleiterscheinungen auftreten, sind dies oft typische Östrogenwirkungen, die sich durch eine Verringerung der Dosis beseitigen lassen. So kann es – meist zu Beginn der Behandlung – zu Brustspannen, Kopfschmerzen, Zwischenblutungen, Magen- und Darmbeschwerden und zu einer vorübergehenden, in der Regel aber sehr geringen, Gewichtszunahme (bis zu etwa 1 kg zusätzliches Gewicht) kommen. Der Grund für die geringfügige Gewichtszunahme sind erhöhte Wassereinlagerungen im Gewebe, die sich im weiteren Verlauf der Behandlung meist normalisieren. Eine Hormonersatztherapie (engl.: Hormone Replacement Therapy = HRT) wurde auch mit verschiedenen Risiken, wie z. B. ein erhöhtes Brustkrebs- oder Thrombose-Risiko, in Verbindung gebracht. Diese Risiken sind allerdings gering und können zum Teil durch die Auswahl der Präparate minimiert werden. Bei Frauen unter 60 Jahren ohne spezielle Risikofaktoren oder Vorerkrankungen überwiegt bei einer Hormonersatztherapie zur Behandlung von Wechseljahresbeschwerden laut Fachgesellschaften der Nutzen gegenüber dem Risiko.1,2

Vor Beginn einer HRT sollte auf jeden Fall ein Screening klären, ob für Sie ein erhöhtes Risiko für bestimmte Krebsarten oder eine Herz-Kreislauf-Erkrankung besteht. Zu den wichtigen Risikofaktoren gehören unter anderem Rauchen, Diabetes und Übergewicht. Erst danach kann eine passende Therapie ausgewählt und angeordnet werden. Sprechen Sie dazu mit Ihrer Frauenärztin oder Ihrem Frauenarzt.

Beachtet werden sollte, dass insbesondere eine Einnahme von Östrogenen in Tablettenform das Risiko für eine Venenthrombose und Lungenembolie erhöhen kann. Die transdermale Anwendung von Östrogenen scheint im Hinblick auf die Entwicklung dieser Ereignisse risikoärmer zu sein. Dies spielt vor allem eine Rolle bei Frauen, die ein erhöhtes Thromboserisiko aufweisen, wie etwa bei Übergewicht oder Diabetes.

Risiken und Nutzen der Hormonersatztherapie wurden in den letzten Jahren immer wieder diskutiert, z. B. hinsichtlich des Risikos für Brustkrebs oder Thrombosen. Im Folgenden finden Sie aktuelle Informationen über den derzeitigen Wissensstand.

 

Erhöht die HRT das Brustkrebsrisiko?

Viele Frauen zögern, einer Behandlung mit Hormonen zuzustimmen, aus Angst an Brustkrebs zu erkranken. Brustkrebs ist der häufigste bösartige Tumor bei Frauen weltweit. Allerdings sind die Haupttodesursachen für Frauen mit Abstand Herz-Kreislauf-Erkrankungen, wie z. B. Herzinfarkt, Herzschwäche oder Schlaganfall. 2016 sind in Deutschland ca. 25 % der Frauen aufgrund dieser Erkrankungen verstorben. Hingegen war bei 4 % der verstorbenen Frauen Brustkrebs die Todesursache.3

Das Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, steigt mit zunehmendem Lebensalter und in Abhängigkeit von einer erblichen Veranlagung. Zusätzlich kann der individuelle Lebensstil (z. B. Alkohol, Rauchen, ungesunde Ernährung, mangelnde Bewegung und Übergewicht) einen entscheidenden Einfluss auf das Risiko haben.

Aber wie beeinflusst eine HRT das Risiko für Brustkrebs? In einer groß angelegten Studie in den USA (WHI-Studie), bei der Patientinnen eine in den USA häufig verordnete Östrogen-Gestagen-HRT (eine Kombination aus Stutenharnöstrogenen und synthetischen Gestagenen) erhielten, wurde weniger als 1 zusätzlicher Fall von Brustkrebs pro 1000 Frauen im Jahr festgestellt.4 Unter alleiniger Einnahme von Östrogen wurde sogar ein geringeres Brustkrebsrisiko gefunden.5 Generell wird davon ausgegangen, dass das Risiko bei alleiniger Östrogen-Anwendung nicht oder nur sehr geringfügig erhöht ist.6

Derzeit wird vermutet, dass vor allem die Art und Anwendungsdauer des Gestagens für den Risikoanstieg einer Brustkrebserkrankung bei Anwendung einer Östrogen-Gestagen-Kombinationstherapie verantwortlich sind. So wurde in einer Studie aus Frankreich (E3N-Studie7) beispielsweise nachgewiesen, dass unter der Anwendung von Östrogen in Kombination mit natürlichem Progesteron bei einer Behandlungsdauer von fünf Jahren keine Erhöhung des Brustkrebsrisikos vorhanden war. In Kombination mit synthetischen Gestagenen hingegen stieg das Risiko an.

Bei Frauen mit Gebärmutter (Uterus) sollte von einer Östrogen-Monotherapie abgesehen werden, denn Östrogene alleine erhöhen die Gefahr von einer übermäßigen Verdickung oder Krebs der Gebärmutterschleimhaut (Endometriumkarzinom). Daher sollte bei diesen Frauen immer auch ein Gestagen verschrieben werden, das der Entwicklung einer Krebserkrankung der Gebärmutterschleimhaut entgegenwirkt.

Wenn Sie sich Gedanken über Ihr persönliches Brustkrebsrisiko sowie Nutzen und Risiken der HRT machen, sollte Ihnen bewusst sein, dass der Hauptrisikofaktor für Brustkrebs nicht eine HRT ist. Es gibt eine Reihe anderer Faktoren wie zum Beispiel Übergewicht und Alkoholkonsum, die das Brustkrebsrisiko zum Teil stärker erhöhen.

Leiden oder litten Sie bereits an Brustkrebs, darf jedoch generell keine HRT durchgeführt werden. Auch wenn in der nahen Verwandtschaft, z. B. bei Mutter oder Schwester, Brustkrebserkrankungen bekannt sind, ist Vorsicht geboten.

 

Thrombose (VTE = venöse Thromboembolien)

Eine Thrombose beschreibt die Bildung eines Blutgerinnsels in den Blutgefäßen. Zu einer Lungenembolie kommt es, wenn Blutgerinnsel über die venösen Gefäße in die Lunge gelangen und dort das Blutgefäß verschließen. Thromboembolien umfassen beide Vorgänge. Die Risikofaktoren für die Entstehung von venösen Thrombosen sind vielfältig. Sie treten mit zunehmendem Alter häufiger auf. In einem Alter von 45 bis 60 Jahren liegt das Jahresrisiko bei 1 bis 2 pro 1000 Frauen in Deutschland. Eine HRT kann das Thromboembolie-Risiko, insbesondere bei Behandlungsbeginn, erhöhen. Das Thromboserisiko ist allerdings bei einer transdermalen Verabreichung von natürlichem Östradiol mittels Gel, Pflaster oder Spray geringer als bei entsprechenden oralen Präparaten in Tablettenform.6 In der französischen ESTHER-Studie brachte z. B. eine transdermale Verabreichung von Östradiol kein erhöhtes Risiko für Thrombosen oder Embolien mit sich. Ein Grund ist die Beteiligung der Leber bei der oralen Einnahme, da sie zur erhöhten Produktion von Gerinnungsfaktoren führt.

 

Herzkrankheit (Herzinfarkt)

Bei Start einer Hormonersatztherapie innerhalb von 10 Jahren nach der letzten Regelblutung oder vor einem Alter von 60 Jahren ist das Risiko für einen Herzinfarkt nicht erhöht. Im Gegenteil, es gibt Hinweise darauf, dass unter diesen Umständen Herzerkrankungen sogar seltener auftreten,8 da Östrogene vor Ablagerungen (Plaques) in den Blutgefäßen schützen.

Liegen bereits atherosklerotische Plaques vor, könnte eine HRT das Risiko für einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall hingegen erhöhen. Bei Frauen mit schwerwiegenden oder zahlreichen kardiovaskulären Risikofaktoren sollten die Nutzen und Risiken daher vor der Anwendung einer HRT immer abgewogen und entsprechende risikoarme Präparate und Anwendungsformen gewählt werden.

 

Schlaganfall

Das Schlaganfallrisiko ist bei Anwenderinnen einer (oralen) Hormonersatzbehandlung etwa 1,5-fach höher als bei Nichtanwenderinnen. Die Anzahl der infolge der Anwendung einer Hormonersatzbehandlung zusätzlich auftretenden Schlaganfälle steigt mit zunehmendem Alter an.

Zum Vergleich: Betrachtet man Frauen im Alter von 50 bis 59 Jahren, die keine Hormonersatzbehandlung anwenden, sind über einen 5-Jahres-Zeitraum 8 Schlaganfälle pro 1.000 Frauen zu erwarten. Bei Frauen diesen Alters, die eine Hormonersatzbehandlung anwenden, sind es 11 Fälle pro 1.000 Anwenderinnen (d. h. 3 zusätzliche Fälle). Allerdings scheint die Art der Anwendung entscheidend zu sein. So legen Studiendaten nahe, dass die transdermale HRT, die nur geringe Dosen Östrogen enthält, das Schlaganfall-Risiko nicht erhöht.9–11 Das ist besonders wichtig bei Frauen, die bereits durch bestehende Risikofaktoren ein erhöhtes Risiko für einen Schlaganfall haben (z. B. Bluthochdruck, Übergewicht, Diabetes).2

 

Eierstockkrebs

Der Einfluss einer HRT auf die Entstehung weiterer Krebserkrankungen, wie das Eierstockkarzinom, muss in Zukunft weiter untersucht werden. Zwar wird ein erhöhtes Risiko angenommen, dies ist aber vermutlich trotzdem als sehr gering einzustufen, da das Eierstockkarzinom deutlich weniger häufig auftritt, als z. B. Brustkrebs.

 

Krebs der Gebärmutterschleimhaut (Endometrium)

Während einer Östrogen-Monotherapie erhöht sich das Risiko für eine übermäßige Verdickung der Gebärmutterschleimhaut (Endometriumhyperplasie) und für Krebs der Gebärmutterschleimhaut (Endometriumkarzinom). Bei durchschnittlich 5 von 1.000 Frauen, die noch eine Gebärmutter haben und die keine Hormonersatzbehandlung anwenden, wird im Alter zwischen 50 und 65 Jahren Krebs der Gebärmutterschleimhaut diagnostiziert. Demgegenüber werden bei Frauen, die noch eine Gebärmutter haben und die eine Hormonersatzbehandlung nur mit einem Östrogenpräparat durchführen, im Alter zwischen 50 und 65 Jahren, abhängig von der Dosis und der Behandlungsdauer, 10 bis 60 Fälle von Krebs der Gebärmutterschleimhaut pro 1.000 Frauen diagnostiziert (d. h. zwischen 5 und 55 zusätzliche Fälle).

Die Anwendung eines Gestagens ergänzend zum Östrogen über mindestens 12 Tage pro 28-Tage-Zyklus schützt vor diesem zusätzlichen Risiko. Daher verordnet der Arzt zusätzlich zum Östrogen ein Gestagen, wenn die Gebärmutter noch vorhanden ist. Es ist daher sehr wichtig, dass das Gestagen regelmäßig eingenommen wird, auch wenn im Gegensatz zum Östrogen keine direkte Wirkung spürbar ist.

Wird zu wenig Gestagen eingenommen oder ist die Wirkung zu schwach, wird die Gebärmutterschleimhaut zu stark aufgebaut und das Risiko für Wucherungen besteht. Ein Hinweis darauf können unerwartete Blutungen sein. Das bedeutet, dass bei der zyklischen Gabe eines Gestagens, Blutungen außerhalb des erwarteten Zeitfensters auftreten oder sehr lange anhalten, oder dass nach längerer Blutungsfreiheit erneut Blutungen auftreten. In diesen Fällen sollten Sie unbedingt einen Termin mit Ihrem Gynäkologen vereinbaren.

1 The North American Menopause Society (NAMS) (2017). The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 24(7):728–53.

2 Mueck, A., et al. (2015). Anwendungsempfehlung zur Hormonsubstitution in Klimakterium und Postmenopause. Frauenarzt. 56(8):657–60.

3 Statistisches Bundesamt. Sterbefälle weiblich nach der ICD-10 im Jahr 2016. Stand 01/2019 Verfügbar unter https://www.destatis.de/DE/ZahlenFakten/GesellschaftStaat/Gesundheit/Todesursachen/Tabellen/HaeufigsteTodesursachen.html;jsessionid=082A581524CCB0E4356512011BE81AC2.InternetLive1.

4 Manson, J.E., et al. (2013). Menopausal hormone therapy and health outcomes during the intervention and extended poststopping phases of the Women’s Health Initiative randomized trials. JAMA. 310(13):1353–68.

5 Stefanick, M.L., et al.; WHI Investigators (2006). Effects of conjugated equine estrogens on breast cancer and mammography screening in postmenopausal women with hysterectomy. JAMA. 295:1647–57.

6 National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (2015). Menopause – Full Guideline. Clinical Guideline – Methods, evidence and recommendations. https://www.nice.org.uk/guidance/NG23/documents/menopause-full-guideline2.

7 Fournier, A., et al. (2014). Risk of breast cancer after stopping menopausal hormone therapy in the E3N cohort. Breast Cancer Res Treat. 145(2):535–43.

8 Boardman, H.M., et al. (2015). Hormone therapy for preventing cardiovascular disease in post-menopausal women. Cochrane Database Syst Rev. (3):CD002229.

9 Canonico, M., et al. (2016). Postmenopausal Hormone Therapy and Risk of Stroke. Impact of the Route of Estrogen Administration and Type of Progestogen. Stroke. 47:1734–41.

10 Renoux, C., et al. (2010). Transdermal and oral hormone replacement therapy and the risk of stroke: a nested case-control study. Bmj. 340:c2519.

11 Lokkegaard, E., et al. (2017). Risk of Stroke With Various Types of Menopausal Hormone Therapies: A National Cohort Study. Stroke. 48:2266–9.

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